Convenant ziekenhuizen en zorgverzekeraars over declaratiecontroles

Hierover hebben Yvonne van Rooy, voorzitter van de NVZ, Jos Aartsen, vice-voorzitter van de NFU en André Rouvoet, voorzitter van ZN, op 9 april een convenant getekend.

Het convenant vloeit voort uit de aanpak die zorgverzekeraars en ziekenhuizen hanteren in het kader van de bestuurlijke afspraken over de  verantwoording en jaarrekeningen MSZ 2012/2013. Voor die jaren hebben ziekenhuizen een zelfonderzoek uitgevoerd. Voor 2014 en latere jaren willen partijen verder gaan met deze aanpak en stappen zetten in de richting van verantwoord declareren waarbij de zorgaanbieder op een gecertificeerde wijze het declaratieproces inricht.

Systematisch controleren

Uitgangspunt is dat ziekenhuizen en zorgverzekeraars gezamenlijk afspraken maken over de aard en planning van de controles die op de declaraties uitgevoerd worden. Hierdoor wordt de kwaliteit van de declaraties verder verbeterd. Kern van de aanpak is dat ziekenhuizen zelf declaraties controleren en daarover verantwoording afleggen aan zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars toetsen vervolgens het door het ziekenhuis uitgevoerde onderzoek. Zo ontstaat eerder zekerheid over de juistheid van de nota’s. Het is de bedoeling dat deze aanpak vanaf 2016 leidt tot een verschuiving van gegevensgericht naar systeemgericht toezicht. Daarbij voeren zorgaanbieders zelf controles uit en worden ze gecertificeerd voor hun declaratieproces.

Handreiking voor 2014

In het kader van de uitwerking van het convenant is gestart met een handreiking voor 2014. Via de handreiking rechtmatigheidscontroles identificeren ziekenhuizen en zorgverzekeraars gezamenlijk risico’s in het declaratieproces. Per risico wordt omschreven wat de regelgeving is, hoe het punt gecontroleerd kan worden en op welke wijze de rapportage naar de zorgverzekeraars moet plaatsvinden. De controlepunten zijn generiek zodat ze gelden voor ieder ziekenhuis. Als ziekenhuizen zichzelf goed controleren en daarover verantwoording afleggen, dan voeren zorgverzekeraars geen rechtmatigheidscontroles meer uit bij de betreffende ziekenhuizen. Zorgverzekeraars houden wel de wettelijke plicht om op basis van specifieke risico’s  of signalen controles uit te voeren bij individuele ziekenhuizen. Als het ziekenhuis de handreiking toepast vervalt het verantwoordingsdocument en bijbehorende accountantsverklaring (de voormalige AO/IC kaderregeling).

• Convenant ‘Gezamenlijke controles Medisch Specialistische Zorg’